事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0331216EA796154B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴室で 耳鼻科医師オーダーの注射箋 点滴内混和の トリノシンS10mg 3Aを思い込みで トリノシンS 20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C6D45BC1A4492A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、アバスチン+パクリタキセルのレジメンで化学療法施行中。パクリタキセル前の前投薬(生理食塩液50ml+デ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F84B553E5512030
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日9時に退院した患者。他患者の退院処方を確認していると、当患者の退院処方が残っているのを発見する。患者に電話...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15554687B77878BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肘静脈に造影ルートキープ行い、確認のための生理食塩水を注入した。確認時逆血はやや不良であったが、血管径が細い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B7E18F7510912F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の予防接種を2人で担当しており,自分はワクチンの混注をしていた.ビームゲンワクチンを接種する小児がいたが,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H162F8E467074C75D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CBDCA+Alimta療法の患者。イメンドが処方されていることに気がつかず治療を開始してしまった。治療中に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D7E8DDE8A4264B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来でリツキサン投与日から内服開始予定のフルダラを退院時に手渡していた。薬袋には「○月18日(金)持参してくだ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A9D1EAB4E9CCED1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
IGg4関連によるPHの患者。朝、昼のPSLと夕のWFを看護師管理としていた。朝情報をとるときにWF内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AAD97D283B3046C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期で麻薬内服中の患者の当日20時内服分の麻薬が処方されていないことに20時の配薬時に気が付く。日勤開始時に夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E67254446D95A5F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
膠原内科受診後、院内薬局にて薬を受け取った。同日夕、患者が帰宅後薬を確認したところ、ユベラNカプセル100mg...