事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158558086129E0A6
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食介助のため訪室すると、点滴（ビーフリード）が抜けており、シーツとパジャマが濡れている。保護していたネットも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BC7F3C7C7EF70A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝から糖尿病薬が再開になり看護師配薬となっていた。夕方に朝食前に内服した薬について患者から質問があり、内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4439E27F40D23367
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＦ検査後消化器科でＣポリ入院の予定を決めた。この時点で内服している薬はなかった。約1週間前に診察のため来院。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63CD01AE1EBFD0D2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の患者へのステロイドの配薬を忘れ、翌日の配薬時に発覚。発覚後、主治医に連絡し、状態観察を行う。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H747338768BF610AD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始時に血液ポンプの自動スイッチを入れ忘れたため、約10分間血流量不足で治療をおこなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H773F8AA59AE2A54C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の認知症がある患者。認知の障害があった為家族の付添いのもと入院生活を送っていた。前日から、家族の付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1DB3C70E1B5A1A4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＰＡＰの調整のため終夜ポリソムノグラフィー検査目的で入院し施行した。持参薬で寝前に内服のレンドルミンＤ錠０．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4B128D41607537C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は1泊2日でD＆Cをする予定だったが、入院当日に外来扱いで日帰りしたいと言われたため、日帰りでD＆Cをする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE2389B2054F79A5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後よりタケプロン15mg1錠内服開始となった。翌日日勤帯訪室時に、「夕食後に飲む薬を朝食後に内服してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF2254DA13EE81B8
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換時、訪室すると胃カテーテルが抜去されている。両手ミトンをしていたが外れていた。自分で外したかと伺うと、...
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