事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B25C1370C2A89D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグラックス錠500mg3錠分3、3日分の処方に対して、300mg3錠分3、3日分と調剤された医薬品を鑑査時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C7B018A2F15B5D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6日分の処方箋のところ、ペンタサのみ7日分調剤して病棟に上げてしまった。 看護師から翌朝電話あり、余剰分返却し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H316F413718A52EF6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始の内服一包化処方箋について、2日後の朝食後分の一包化全錠数が6錠の指示のところ7錠入っていると、夕方、担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37916293BFA8B05C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0.5リットルの酸素吸入しながら理学療法を行う患者を、訓練用ベッド上で実施するため、酸素ボンベを酸素ボンベ運搬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C2A929320E60C45
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミンベーリングを調剤するところ、誤って、アルブミナーを調剤、交付してしまった。 アルブミナーをベーリング...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5612BB4EBB07EB1F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。勤務開始時、カルテから高血圧の既往があること、自宅では降圧剤を内服していることの情報を得る。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F3F426BCE322379
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・他院処方薬でワーファリン(1mg)1.5錠処方のところ2錠で1包にされているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6008D5E11789EE9B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に血糖を測定、追加のインスリンの単位を間違えて過少投与してしまった。血糖が360だったためスケールの指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D2AAD16FF5E9C8A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープ6mgを使用中で永眠された患者。18時頃エンゼルケア時に貼布していたフェントステープを剥がし失...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73D53D8D4C68E19A
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
乳癌の部分切除術を行う患者に関する研究施行のため、術中から翌日の膀胱留置カテーテル抜去までの尿を蓄尿し、翌日朝...