事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0749ACCA98D8CA52
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCワゴンの一番上の段に白い錠剤1錠と少量の白い粉末がこぼれているのを他ナースが発見。 錠剤を調べると「スピロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B027278A125A50
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎機能が悪く術後ハンプを持続投与中。4時頃病室前廊下に末梢22Gにそのままつながったルートが落ちているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4A81331AE6F6B5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
60歳代男性。骨髄異形成症候群にてこれまでビダーザ療法16コース、レブラミド療法6コース施行している患者。退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E3F76CD04556068
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より、朝食後薬の与薬忘れ指摘あり。朝食後薬与薬後、薬剤カートの引き出しを明け残薬確認を行ったが、普段配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37291AD74554B539
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パシルを投与予定の患者と静脈留置針挿入後補液を行なう予定の患者2名いた。パシル施行予定患者に静脈留置針の準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39C577D65CF147B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤より配薬箱の中に昼食後の薬が残っているのを指摘される。日勤の配薬した看護師に確認すると「クラビットは内服さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BE1545F920DC6B0
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師に話がしたいと思い、1人で廊下を歩行中、転んだ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4708D1AFBDA42ADE
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
病棟処置室でフレーム装着とルート確保を行い、MRに出棟した。固定の確認不足と処置中に2人の看護師で処置の介助に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H553373EC1494686E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科における持参薬の代行処方を行った。 持参インスリンも代行しており、報告通り処方するようになっていた。 該当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DF0F6207AF950EC
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は自力で歩行可能ではあるが、歩行時のふらつきが強く入院後の転倒を繰り返していた。そのため病室から出る際は看...