事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4886638DF0732465
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
至急でCT造影のオーダーがありCT造影時に内服を停止をする薬(メトグルコ)が止められていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5948B232CBCD6286
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前立腺癌密封小線源療法中に治療システムのコンピュータエラーで治療を中止した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61DDB0986B10DF0C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身照射の患者のセットアップ後、インターロックが発生し照射出来なかった。メーカーと電話連絡をとり、確認をしたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AB6D117A27025C4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
がん性疼痛の54歳の女性。左頸部から肩の痛みがあり、10時からフェントステープが開始となり、病棟で左前胸部にフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H896FE94D23C51AE7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテル室からCCU帰室するまでに、予備用の酸素ボンベが使用出来ず酸素供給量低下アラームが鳴った状態でCCU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA84D0B1AA9DDC6B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前の治療において9人の照射を終えたのち、当該患者を治療台上で整位した後、照射前に放射線が出なくなった。速やか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6609F807ED48C22
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピーにて治療中、約1/3を経過したところで、装置の故障により部品交換が必要となり、照射が後日に延期にな...