事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0530E500D693436F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動注用のファルモルビシンと本来ならリピオドールと混注するはずが、局注用のキシロカインを誤って混注してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C636E5EDFCC0EF1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ASD/アイゼンメンジャー化が疑われる患者に対して、準緊急枠でカテーテル検査を施行した。右鼠径静脈、左橈骨動脈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAE20BC56995253
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外カテーテルの薬剤持続注入ボトルにアナペインが入っていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC28A450E67A056
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルゴノビン負荷試験で攣縮が誘発された際に、ニトロを冠注して改善したものの、その後シグマートを冠注しようとして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H590EE9116BAD7358
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科全身麻酔症例のため、麻酔器を検査室に搬入し、配管やコンセントを接続した。余剰ガスの配管を接続後開栓し、フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DB8149BD9AD1D3B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の管理・点検ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H645E605BF0A4275F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＡＣＥのため抗癌剤レジメンにてファルモルビシンの注射指示があった。当日、ファルモルビシンを検査室に持参し、Ｔ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FBD4249881C5ABD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Room7で、以前心電図ケーブルにたるみを持たせていなかったため断線したことがあり、今回も気をつけていた。しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EA1F430F8429FB6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
私は看護師Ａの補助のもと心臓カテーテルの業務に入っていた。９回目であり、看護師Ａには見守りでお願いしたいとの旨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8B6F3D16E4D2106
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の（20ml）損失
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