事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0241200CAFC1AA8D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日日勤帯でＰＩルート確保が決まり、サブルートからドブタミン投与することとなった。準夜帯の終わりドブタミンの入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05918061047C96E8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の内服薬を胃管カテーテルから注入した。水１．５ｍＬで溶解したパンビタンを注入したところ、３分の１ほど注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C81C4DCE32DA720
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためＮＩＣＵ入室となった。看護師Ａにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A52D2073CD5BC35
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーターHFO管理中の児でありアンプリチュード41〜43で経過していた。20時頃覚醒し、吸引施行時に喀痰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FFEE28AD0195C7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は２時の授乳時に内服薬があった。８回法で授乳していたため２時は授乳の時間であったが、他患者の対応や処置で授...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6D782554917989
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
利尿剤の内服が朝、夕（11時、23時）に内服する指示が出ていた児。 準夜帯（23時の分）で内服させる薬を準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H315A7A77D713EAC5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＤチューブ挿入中ＮＰＯの児。ＥＤチューブの先端の位置を確認してからミルク注入開始するかどうするかと検討中であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3336E1A73F5BAFC2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光線療法を実施している患児。沐浴後に着衣させ、そのまま授乳を行った。授乳終了後、着衣させたまま光線療法を再開し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D80FBCE1F859048
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜からの申し送りで、挿管チューブがやや浅くなっているが、トリクロリールシロップ使用して寝ているためそのままで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F8C5C38A0D5D253
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７時・１１時に医師にて呼吸器の設定が変更されている。７時の変更の際にＰＩＰが１６から１５に指示変更されていたが...
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