事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F0A55AA406358F
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
右眼硝子体手術出棟時、両眼に点眼するベノキシールを点眼せず出棟した。指示を確認したリーダー看護師が受け持ち看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H253ADC740828AE2D
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
夕方分の経管栄養が開始されておらず患者から苦情あり、受け持ち看護師と相談してリーダーが実施した。しかし当患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4708D1AFBDA42ADE
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
病棟処置室でフレーム装着とルート確保を行い、MRに出棟した。固定の確認不足と処置中に2人の看護師で処置の介助に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48A7E3FBBD17AD6B
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
【血糖測定実施遅れ】 医師から12時に血糖測定を行う指示がでている患者であったが、手術から帰室した時間は14時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B7D2BE47DDA16CA
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
患者は既往に両側乳癌があり両側全摘術後、左上肢での処置が禁忌となっていた。受け持ち看護師は採血実施の際、左正中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AA3BDFDA06B6E7A
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
他疾患にて病棟入院中で当科外来受診日と退院日が重なっていた。前日に看護師より業務メールにて予約変更の必要性・早...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF0E0153D6732CD
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
術後1日目の患者で右胸腔にトパーズが挿入されていた。しかし、前日から充電がされておらずバッテリーでの起動となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9447A60FB6576A57
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法初回時に、同意書の確認をしておらず、同意書を回収していないまま、化学療法を行っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB23635C6934D40EF
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
日勤帯に病棟から他病棟へ転棟が行われた。その際、内服薬と点滴カートの中身は転棟先病棟スタッフへ渡したが、冷所薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC964AF853EFDB066
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
休日出勤し、午前中は外来のシーツ交換・午後は透析室のシーツ交換(翌日に行なう予定だった)の予定で、午前中の透析...