事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FD61A648493FD7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後8時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しSPO2低下みられてきたため、D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CC6F4D2226EB60
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6391D62632BF45
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術のため、インファントウォーマーの酸素チューブを手術室の中央配管の酸素とを接続していた。児の処置が終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0CCA9DF4E044DD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者1 17日 ICU担当 当事者2 16日 ME担当 当事者3 16日、17日 ICU担当(新人) 当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H264949DFD60905C6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝9時頃口腔外科オペの器材を準備する時、術衣のカストを外回り看護師が持ってきたが、準備の途中でカストの滅菌シー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H276F41479420C3A5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
局所麻酔で切断指手術をマイクロ下で行っていた。医師が11?0黒ナイロンの針糸を使用しており、針糸は生食ガーゼで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FAD8F0E49286C31
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素濃度低下のため、鼻カテからフェイスマスクへ変更する際、袋の付いていないリザーバーマスクをフェイスマスクと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EEC27A709A473F6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BA351EC7181C4C1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電気メスの実習を学生に行い、対極板の設定を2枚対極板の設定から1枚対極板へ設定を変更をした。実習終了後に設定を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DE78DEB622F94F5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で、動脈管結紮術後の患者を受け持った。患者は動脈圧をモニタリングをしており、生理食塩液50ml+ヘパリン...