事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2681EB87EE64DFE7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌業務委託業者（日本ステリ）からオートクレーブの滅菌バックのシーラー部分の一部に不具合があると報告があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462685EF88B742C1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査室で胃ＥＳＤ施行中、Ｄｒからスコープの変更の指示があり、看護師は検査室からでて、スコープ保管棚から新しいス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51B68BD8C834ADD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上腕骨接合外回りについていて、手術中に患側用手台の２台中１台が手術中に落下した。 急遽手術が繰り上がり、手台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DB8149BD9AD1D3B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の管理・点検ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BA9BE05319A1540
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
無影灯ハンドルを取り付けたときに音と感覚だけでなく、引っ張ってとれないか確認する事を怠った。もし無影灯ハンドル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8592790AFC7B7811
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿の水未接続
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DD5958D32418DA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素２Ｌ／ｍｉｎを持続で投与していたが酸素１Ｌ／ｍｉｎになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91ECC1C72F34A2AA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（トリロジーＯ２）装着中の患者。ナースコールがあり訪室すると、回路に水滴がないと母より話あり。回路内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9792420DC8EABC59
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析に使用する透析監視装置を１クールから２クールの間に多人数用透析液供給装置を洗浄工程に入れることを忘れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3983FC3B5B3BECC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分が直接介助者として入る手術の準備として、使用する器械を器械台の上に清潔操作で出していた。 器械台にオイフを...
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