事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179E0111A3B9161
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ(液体を溜める貯血槽)を介して循環し、大気に解放...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0393CB307527C303
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FD61A648493FD7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後8時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しSPO2低下みられてきたため、D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042D7E97BF948ED4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C1B0632B8EB9D5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎、肺うっ血を呈した患者で病棟では酸素流量2L(nasal)であった。理学療法室到着時に酸素投与の確認を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C58B85E380D5F7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BBFD4809300AD2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭挿入術の手術準備にて対極板を健側の大腿に貼付した。あとで交代にきたNsが健側には以前髄内釘を挿入してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7FA2EB7BC438AC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3A2A4E7E29A6C6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形の鏡視下膝前十字靱帯再建術が終了し、術後のレントゲン撮影をするため、担当医と共に患者の患肢をニーポジショナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C81C4DCE32DA720
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためNICU入室となった。看護師Aにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...