事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1235D67CF80B3A2E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C77B3625A853F39
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41F0E8119A1E8FDB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は脳動脈瘤クリッピング術の器械出しについていた。 閉頭にミニプレート使用予定となり,脳動脈瘤剥離・クリッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44C5B8E4E5A9BB90
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師指示にて「日勤帯無理せずN?CPAP離脱可」の指示が出ている児。日勤帯、児の呼吸状態が落ち着いておりN?C...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5216574A153A6663
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時20分頃より、耳鼻いんこう科診察室にて聴力検査を開始。その際、防音室内に点滴架台を入れるため、点滴架台の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D12B6DE8C84BB14
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中心静脈カテーテルより点滴を持続投与している患者で、輸液ポンプを使用していた。前日0時の点滴追加時より点滴流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78044C16BE5369E2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81916E7C8AA312D5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者でCPAPモード。吸引後バックアップ換気となり,戻る際に他のボタンを押してしまう。その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8435345CA5E14AFD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析療法開始時に動脈チェンバーの液面調整をする際に、モスキートで補液ラインをクランプしたが、開始のペアに報告を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84559C51929C6EC2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCAの実際の投与量と医師の指示の投与量が異なっていたが、異なっていたことをリーダーに報告せず、指示とは異なる...