事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080F2A2F5FA61070
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175813688E51E8F8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別患者の透析準備をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19298C982B6E22A0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU在室しておりHD中の患者。pCO2貯留あり、HD途中より人工呼吸器装着となった。初期設定CPAPモードに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21224E0DE83E841C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析後の体重測定時に妻より「朝の体重測定の時、サンダルを乗せ忘れた」と報告を受け、体重を500ｇ少ないまま透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225126F4841023AE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液ポンプ速度の誤設定に関する報告 当事者１（報告者、ここでは技士１とする）が透析開始後２回目点検のために１１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A575FE40A0985DA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝出勤すると透析液供給装置の警告音に気付き、警報内容を確認すると装置が停止状態となっておいた。手動で運転スイッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A9BCB5F19F3C71
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室に行った際、機械室の警報を知らせる外部警報が鳴っていた。機械室を確認するとＢ剤溶解装置の警報が鳴っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35187FB984DB644A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液サンプルポートの接続不良アラームあり、部品来るまでの間、動作を良くする為グリスアップ施行。翌日、その時緩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35D674FED05601D1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中に除水完了のアラームがなり、ＭＥが対処していた。透析終了時間になり、コンソールの画面を確認すると、総除水...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AF664346E0F6EB5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ガスパージのスイッチ入れ忘れ
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