事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0179E0111A3B9161
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ（液体を溜める貯血槽）を介して循環し、大気に解放...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0393CB307527C303
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4D2FDFBB520FF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から４時間ＰＢＲ（抗凝固剤を使用しない透析）の依頼あり。 拘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E14E71F99FF768
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにて人工呼吸器管理中であり、深夜3時頃に使用中人工呼吸器の画面が突然暗転したことを看護師が発見した。装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC23CDC028521E3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を２０ｍｌ/ｈとすべきところを２００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDA2F29CA854F76
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426BBD3CF9D852
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12：00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119BD9A06B060E89
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU入室時、麻酔科にて呼吸器がつながれた。BPが安定せず、ドレーンからの出血も多く、精神的に焦っていた。少し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138D4E4261BC28FD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中に「血液警報」アラームが頻回に生じ、血液ポンプが停止した。「血液警報」とは血液センサ部分に血液以外を検知...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C890CA21481E9B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命センター看護師がNPPVを使用するためマスクを準備したところ、マスク専用のバンドとは違うものがセットされて...
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