事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE7482D25BD85D7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急患者が搬送され、医師の指示で患者にBiPap設定(FiO2=1.0)を装着した。看護師Aは、酸素ボンベガス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B11FBD24D3228A1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来より病棟へ移動時に酸素ボンベをつなぎかえると、酸素ボンベから異臭。 SpO2 80%台まで低下、むせ込みあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E73264D61595CA0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児に対して、成人の回路を装着し20分ほど使用した。圧や換気量、患者の全身状態などは観察を続けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4C6568F060AFFE2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来当直医が人工呼吸器設定を行ったため、医師とともに設定内容に間違いがないかを確認した後、人工呼吸器を装着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9C143B1B30B0627
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBD17594220A9DA3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頸椎損傷疑い患者をMRI室に搬送する際、すぐ隣の3棟のMRIと思いモニター外し、廊下に出ると、1棟のMRIで撮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3A3E45F97B46834
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他の救急患者の診察準備を終えて、発熱外来から戻ってくると、救急車で搬入された別の患者に心電図の指示が出ていたの...