事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2CB707B4D3A37
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖４検の指示がある。新人看護師は注入前、血糖測定を施行せず４時48分サンエット注入施行する。6時30分注入食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CDA0EB824848C4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
ERCPとESDの検査が予定されていた。内視鏡室より14：30頃に電話を受け、Aさんゆっくり来て下さいと伝言を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E08D2B33E640DD8
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
主治医の指示でカテ尿と随時尿の検査あり。新人看護師は1本のスピッツで２種類のオーダがあることの説明を受けた上で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B764C42FB7052F0
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
患者は翌日手術を控えており、中央採血室にてＨＴＶ?１，２抗原抗体、ＨＴＬＶ?１抗体価の採血の指示が出ていた。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7B14C92D59AABD
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
14時、検査科から患者Ｘの痰の検体は出ているが伝票がないのでオーダーしてほしいと電話があった。電話を受けたA看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A1E09485005AC4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
昼より経腸栄養が開始された患者で、各食前に血糖測定の指示変更をされていた。同日の準夜帯で絶食時の定時の測定と思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C49C6E38E15ED06
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
術後より毎食前に血糖測定を行う指示があった。カルテには付箋に記載されていた。新人看護師は他患者の食事介助時の1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D6B1A98C9B2D617
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
慢性貧血で輸血施行目的で入院された患者。安静度は棟内のみ可であり、入院時本人に説明済み。患者はＧＦ施行予定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A716BFB56DEC4B7
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
感染症確認のために左肘部へ採血を行ったところ、誤って動脈を穿刺。抜針し、止血確認後左肘部に２×２の腫脹あり。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E88C693DE0A7469
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
12時に血糖測定の指示のある患者に血糖測定を実施しないまま経口栄養剤を摂取させた。1時間後に血糖測定していない...
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