事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24862C4E9409853D
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
・気持ちが急いでいて検査提出の手順の確認を怠った。 ・検査手順書にヘパリン投与することを明記していなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EDEF0CC2DE7D99B
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
凝固系の検体には検体のラインまでの必要量を入れるよう言われていた。注射器で採血後、検体に血液を入れる際、ライン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H317663B04A0090AC
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
4時間毎の尿測指示あり。また昨日22時〜本日22時までクレアチニンクリアランスの指示あり。 2時チェックの予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A716BFB56DEC4B7
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
感染症確認のために左肘部へ採血を行ったところ、誤って動脈を穿刺。抜針し、止血確認後左肘部に2×2の腫脹あり。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57F6836CDDA2B785
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
・左腕で実施できないとわかっていたにも関わらず、左腕で実施した。 ・採血時に患者より「左腕で採血をしている」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6098981BB82118C0
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
CF患者を担当していた。12:00内服カートの上にナウゼリンが残っていることを、他看護師が発見する。患者に気分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E76DC31A0D27A79
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
紫Aスピッツに採血して検体を検査室に送ったが、凝固してしまい患者に再度採血室に来てもらい再採血となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73D53D8D4C68E19A
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
乳癌の部分切除術を行う患者に関する研究施行のため、術中から翌日の膀胱留置カテーテル抜去までの尿を蓄尿し、翌日朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D5D90D00586A983
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
14:00より24時間蓄尿にて尿蛋白定量の検査のオーダーがあり、次の日の14:00に回収し、採尿する予定であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H876F65A02214694F
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。事象発生日は入院日の翌日、院内オーダの採血に加え、医局用の採血があった。 医局用採血が8...