事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E08D2B33E640DD8
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
主治医の指示でカテ尿と随時尿の検査あり。新人看護師は1本のスピッツで2種類のオーダがあることの説明を受けた上で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C2F65DA20BE770
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者は当日の14時に3日後の手術目的で入院した。患者は労作時呼吸困難感があり入院時車椅子であった。患者に採血、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B764C42FB7052F0
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者は翌日手術を控えており、中央採血室にてHTV?1,2抗原抗体、HTLV?1抗体価の採血の指示が出ていた。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D7B14C92D59AABD
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
14時、検査科から患者Xの痰の検体は出ているが伝票がないのでオーダーしてほしいと電話があった。電話を受けたA看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2265B64CE10DD2F9
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血時間の誤り
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A1E09485005AC4
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
昼より経腸栄養が開始された患者で、各食前に血糖測定の指示変更をされていた。同日の準夜帯で絶食時の定時の測定と思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EDEF0CC2DE7D99B
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
凝固系の検体には検体のラインまでの必要量を入れるよう言われていた。注射器で採血後、検体に血液を入れる際、ライン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47CC87656703284C
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
右手よりソルデム3A・シグマート・ヘパリン投与中の腕より採血しデータの異常を他職種から指摘され再採血となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A716BFB56DEC4B7
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
感染症確認のために左肘部へ採血を行ったところ、誤って動脈を穿刺。抜針し、止血確認後左肘部に2×2の腫脹あり。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A742AD68FFFFA9F
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者はADLが低下しており、移動時介助が必要であった。みぎ前腕にインサイトが挿入され持続点滴中であり、深夜帯で...