事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C4C5D95397B144
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
簡易Bruce負荷による患者容体急変時の対応
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CDA0EB824848C4
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
ERCPとESDの検査が予定されていた。内視鏡室より14:30頃に電話を受け、Aさんゆっくり来て下さいと伝言を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D152E7FB3ACDE2
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
当日腹部エコーのオーダーがあった患者。9日勤で検査説明をし翌日の6時のラウンドにて再度腹部エコーがあり、検査終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C1420DDD210813
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
入院患者に午後から造影CTがあることを把握していたが、すぐに食事箋を送ることを後回しとし他患者のケアを優先した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C2F65DA20BE770
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者は当日の14時に3日後の手術目的で入院した。患者は労作時呼吸困難感があり入院時車椅子であった。患者に採血、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2265B64CE10DD2F9
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血時間の誤り
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DBC975A9C261218
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
ペア看護師と朝の調整時に血糖測定指示があることを互いに確認できていなかった。昼食前に新人看護師は、この患者の血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H373CDE609C8D7D97
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
8:45着のRI検査に到着時間を間違えていたため予定時間に到着することができなかった。また、ナースエイドは9:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47E9D14B91E04071
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
新鮮尿を取るべきところを取らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AC3DBF50C488E62
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
深夜帯でA患者を受け持ち、採血指示があることを把握したが採血項目にアンモニアがあることを見逃した。前日の日勤受...