事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB275EDBB01377FA6
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
6:00に血液培養検査の指示があり、1年目看護師が初めての技術であったため、4年目看護師の見守りのもとで実施し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF59C58416EAC8CC
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
左変形性膝関節症で左TKAを施行した患者。採血データでKが上昇した為カリメートを内服していたが、K値が低下しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H930BD25C7993F001
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
地域連携より頭部MRIと胸部CTの依頼があった患者を撮影した際、地域連携のオーダを信用して撮影したが、連携医か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1579B1CF64C5CA48
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
バランス指示の入っている患者。受け持ちではなく、バランス要であり採尿していることを申し送りで聞いていた。患者か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47CC87656703284C
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
右手よりソルデム3A・シグマート・ヘパリン投与中の腕より採血しデータの異常を他職種から指摘され再採血となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AB0838037D10C0
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血をするために、スピッツが入ったプラスチックの容器と、PDAと採血に必要なものを持って訪室し、PDAで承認後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4C96B57E148772A
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
食道がんの放射線・化学療法目的に入院の患者。空腸瘻増設し、ラコール400ml/日で注入していた。放射線治療のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE008B7EF3A3D9ABA
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
右手で点滴行っていたため、左手で採血試みるも、採血できなかった。以前、点滴を行っている側で採血されていた患者を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6215BAB0A9D0763D
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
右大腿骨頸部骨折で入院中であり、前日より下痢便2回あり。日勤リーダーよりCDの検査オーダーあり。便がでたら検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A388E7F78DA6D86
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
初回ラウンドのため訪室し、体調の変化などの話を伺っていた。その後、日中の排便回数を把握するため健康管理表に目を...