事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H303EFEE8026DDABA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は長日勤で勤務しており、胸腔鏡下心膜開窓術後患者(患者A)とAVR術後の患者(患者B)を担当した。患者A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H310DE7246CD61665
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯でレベル低下にて救急搬送にて来院された患者。レベル低下のため救外にて酸素投与、ルート確保施行。CO2ナル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53580B71320640D8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻の固定水確認時、児は啼泣が激しく、別の看護師に児を押さえてもらっていた。胃瘻内の水量を指示量通りであること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5438FEB0AD6CCC10
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のスワンガンツカテーテルよりイノバンのラインとミルリーラ・ハンプのラインが繋がっていた。当事者は患者の体位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61542F0158437467
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
安静度はベット上、身体管理は両手リムホルダー・4点柵・低床で身体管理中。 左鼻腔に栄養チューブ挿入中。以前に2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62A0D07A8A7F9E3C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害、低血糖、左大腿骨大転子部骨折で入室1日目の患者であり日中穏やかに過ごしていた。骨折しており入院中でベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71C40F8532051557
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
6時45分、注入前、胃泡音確認出来た。サンエット注入終了後30分経過し痰の吸引施行したところ、サンエット様の嘔...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7326F7DADE5C77EA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
12時、注入開始。自己抜去の既往があり、ミトンを使用していたが注入中に自己抜去しているのを、面会に来た家族が発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73C04EC92D682DEE
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上行結腸癌術後、イレウス管挿入中の患者. 3時40分、叫び声あり訪室するとイレウス管自己抜去(約100cm)し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74AC1C3D6812EEE5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈栄養をしている患者の点滴がなくなり、次の注射指示が途中であったため、輸液ポンプをOFFにしてそのままに...