事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H507EBB7BEC7DD0E2
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺動脈性肺高血圧症のため、エポプロステノール持続静注療法を実施している。右内頚静脈からダブルルーメンCVカテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC01EF735DFF9AD5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2回目の栄養の実施であり先輩看護師に見守りを依頼し、見守りの元経腸ポンプの作動動作を見守りしてもらい実施したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8B881F62E0B4045
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
0時35分に深夜勤担当看護師が訪室した際、ディプリバンの薬液が三方活栓から漏れていることを発見する。三方活栓と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6378A1C22CA99D7
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日光角化症の患者。13時00分から1時間でセフォチアム塩酸塩の点滴注射の指示あり、開始した。13時30分に末梢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC1ED167E5EEA998
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
本年胃瘻カテーテルを交換した。約5ヵ月後22時頃、栄養注入の際に胃瘻周囲から大量の栄養漏れがあった。このため、...