事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B671F7C89D2BCE
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
始業時点検、胸部レントゲンでは挿管チューブの位置は異常なかった。熱傷回診時、医師が頭側で挿管チューブ確認しなが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0906F15CF00BAF3E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術施行し翌日に出血のため再手術施行。２日後に退室となった際、ドレーン挿入部位が再手術前と異なっており、リーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A659C1EE4CAE744
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による黒色嘔吐をして６時に救急搬送された患者が、１７時半頃に病棟へ緊急入院した。遅番であった当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24EB0261BCFB359A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中、輸液ポンプで投与していたカタボンHiをシリンジポンプに交換した際、シリンジとルートの接続が確実にできて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261D7E1B63C3DE7E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留のためトロッカーを留置しており、５００ｍＬ／日排液したらクランプの指示があった。１６時頃トロッカーを再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEF08312E7D109A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブ貼り替えの際、気管チューブの長さがＣＡＮカルテの記載と異なっていることに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D80FBCE1F859048
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜からの申し送りで、挿管チューブがやや浅くなっているが、トリクロリールシロップ使用して寝ているためそのままで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H407001C0891BF002
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後の患者。カテ室から帰室後、Aラインが親指にかけられていないまま固定されていた。そのためAラインの包交に看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4656DAF62B606410
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
発熱にて救急搬送された患者。腋窩と両鼠径部をクーリングしていた。ＥＲから救外へ移動後、ストレッチャー上で起きあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H467571BED1204470
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳炎で入院中の患者で、膀胱留置カテーテルを挿入している。安全帯は３日前に解除となっているが、ズボンの裾からカテ...
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