事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E65FB8605050245
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術当日であり、術後医師より8時間ごとの尿量測定指示が出ていた。22時に測定予定であり、新人看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB7544CDEB802AA
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
難治性ネフローゼ症候群で入院中の患者。アルブラミーを1日1回点滴している。アルブミナー点滴終了後、患者からナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C09983B6D2A83B8
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・夜間トイレ歩行が頻回にあり滴下速度が変化。 ・滴下速度の設定・計算間違いの可能性。 ・ルートの捻転・確認不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EF6E280993EF391
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰椎固定術1日目、朝訪室し全身状態観察を行うと左手首にステプティーが貼付してあるのを発見する。新人看護師が貼付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34EAB92257399066
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
16時5分帰室の腹腔鏡下胆嚢摘出術の患者。朝の包交時、医師により硬膜外麻酔を抜去された。抜去後の硬膜外麻酔を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3525DE79D64F90D2
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夕方、血糖測定の指示が中止となっている患者に血糖測定を行ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47463088947924D7
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
NST装着指示のある日で、申し送り終了後NST装着を行った。 装着時、児心音がうまく聴取できなかった事もあり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5925860BF7ED2998
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝腫瘍で2クール目の動注化学療法施行中の患者。動注化学療法を開始していた。シリンジポンプを使用し、1時間でシス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61BB85068ABE98BF
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析後に血糖測定実施しなければいけなかったが、透析から帰室後、昼食分の食事は拒否され、腹痛を訴えたため、トイレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FCCA0786F1A4EC5
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院し午後から注腸検査が入っていた。本人に昼食は検査終了後になることを説明し食事待ちのパウチを貼った。 12時...