事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007B2DDF52953413
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
自己血800ml貯血している患者の手術。術中に出血が多ければ自己血返血予定であったが、病棟からの申し送り時の同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E96D77B2A159B7
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
いつもと違うところで保管した。 手術中で急いでいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E826064A0816F1
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者A：術後9日目で貧血があり、緊急輸血の指示が出た。 患者B：手術のため入室が済んでいた。2名はＢチームが担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C4FF04EA8559A90
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
入職5ヶ月の新人看護師。ダブルチェックしながら新鮮凍結血漿の輸血を行ったところ、血小板輸血セットで投与を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23AAC03E60587CBB
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
MAP、FFPを投与する際に、輸血用の輸液ラインではなく、誤ってフィルターのない輸液用のラインを使用して投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A344386B237B6C8
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
新人看護師がフォロー看護師と共に輸血(FFP)投与準備、開始を行う。フォロー看護師は投与開始15分までそばに付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B9EB150B91F573B
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
当事者は医師よりＦＦＰ４単位投与の指示を受け、先輩看護師と輸血内容をダブルチェックした。当事者はＦＦＰをプライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56E6A2B18CA13AD3
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
赤血球濃厚液4単位施行の指示あり。ナースステーションへ届いたため病室まで届けたところすぐに使用してほしいと声が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C6FC1573D62EC11
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血細胞療法部から届いた赤血球濃厚液のバッグに、付属のラインを接続した。接続前に輸血用ラインであることを確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB006008BA8F3E772
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
胆管癌、肝外胆管切除＋肝内胆管空腸吻合手術予定の方。前日の時点で指示書のところの抗体スクリーニング検査・クロス...
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