事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09CB8BCE09FFA195
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血する患者の血液型の検体が検査室にきた。この時に血液型用とクロス用に採血が同時に来た。血液型検査をしたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E826064A0816F1
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者A：術後9日目で貧血があり、緊急輸血の指示が出た。 患者B：手術のため入室が済んでいた。2名はＢチームが担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C4FF04EA8559A90
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
入職5ヶ月の新人看護師。ダブルチェックしながら新鮮凍結血漿の輸血を行ったところ、血小板輸血セットで投与を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56E6A2B18CA13AD3
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
赤血球濃厚液4単位施行の指示あり。ナースステーションへ届いたため病室まで届けたところすぐに使用してほしいと声が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76A5A94AC1026B6F
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
15時35分 Hb7．0g／dLの為、主治医指示でRCC‐LR2単位施行開始。興奮なく、穏やかにベッド上で過ご...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H855036D71034D00C
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血指示があり、医師の輸血実施時の介助を行った。輸血実施し、１時間もたたない内に、輸血が落ちきってしまっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD271D406D3C62EC2
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者は腫瘍からの出血がみられ、輸血を施行した。医師とのダブルチェック済みの輸血と点滴ルートを看護師が準備したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1726BF5F5558725
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
食事摂取不良にて補液目的に入院した患者。輸液用に24Ｇ留置針で静脈留置していた。ＲＣＣ２単位の指示が出て、留置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6BBFE245EED0317
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
準備段階で、患者名・血型・輸血伝票の確認を医師と受け持ち看護師でＷチェックした。血液が冷たすぎるためしばらくお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF46BFE60ADDDE6F5
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
採血の結果ヘモグロビン7．7であり、4日後外泊の予定があった。外泊予定前日にＭＡＰ2単位の指示がでていたが、確...
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