事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00176DAC2164E58D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。持続点滴施行中で、23:30にポタコールR輸液に交換後、6時間で500mlを滴下する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF72D1B86DCD0A4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時にベッド上に薬剤が落ちているのを日勤看護師が発見する。その後、薬剤が本日より内服開始となった抗生剤である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF12C7DFEE881C7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロンを看護師管理にて内服中であったが、自己管理と思い込み昼食分の配薬を忘れ内服されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F19B9CE7FDABBF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間カートで内服管理中の患者 20時に夕の内服確認のためカートをみたところ、水曜日の朝に夕食後薬が入っており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E2731DD026E91E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
産褥2日目の患者。経口摂取困難であるため、補液目的の自然落下の点滴を行っていた。自然落下の点滴の追加を0時に行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D2665573C448043
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服Ns管理で17時食の為、夕分の薬を配薬車から取り出す際に、昼分の入れ物に入れてしまった。そのまま、昼食後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E77D22163ADEB7C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴を行っている患者の点滴を準夜帯看護師が0時に交換し、流速42ml/Hに調整した。その時点で患者は右側臥...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A4F12E0F33EB6F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全と胸水貯留の患者。徐脈があり、当日の昼からシグマートの内服が開始された。内服の嚢が、配薬カートの横の棚の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2232DF63A44338E2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ルートをたどって確認中、ドプタミンのルートの接続部が緩んでおり濡れていた。見るとシーツに約20cm×20c...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22FFEE28AD0195C7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児は2時の授乳時に内服薬があった。8回法で授乳していたため2時は授乳の時間であったが、他患者の対応や処置で授...