事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017CB31DFA745C6F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胆のう炎疑いにて入院された患者Aは、絶食補液中で、内服薬のみ朝昼夕で処方有り。認知症・不穏行動もありベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028DA31F6C777063
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
AAAに対しEVAR予定の患者。術前日内服すべきであったセンノシド2錠が不投与となった。担当看護師は術前日に下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040DB2EDA6031802
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は710mlの薬剤を30/hで輸液ポンプから持続投与していた。輸液ポンプは2?3時間毎に輸液ポンプチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04FF63B1FB778330
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ディオバン、アムロジン、カルデナリンの処方が出た。ディオバン、アムロジンは現在内服しているものの増量、カルデナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6A9CBC644FE45B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日8時フランドルテープ40mgを貼付している。8時の与薬時に受け持ち看護師が貼布薬の残数が多いことに気が付き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B244948FB22ACFB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
出棟前投与の精神安定薬(ソセゴン+アタラックスP+アトロピン硫酸塩の筋注)の投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6F2B0EF0E196A9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者以外の看護師が担当の患者にフランドルテープの張り替えがあったため、貼用薬の入っている引出しを見ていた時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF12C7DFEE881C7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロンを看護師管理にて内服中であったが、自己管理と思い込み昼食分の配薬を忘れ内服されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7BF062094CA256
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUより午後転棟された患者の夕食後の内服確認時。処方箋上は、夕にワーファリン2.5mg内服の指示。別処方で昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCC49DF5A981714
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時頃 (入院3日目)入院時には申し出がなかった薬剤を患者の家族が持って来られる。院外処方のものであり、用法...