事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00176DAC2164E58D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。持続点滴施行中で、23:30にポタコールR輸液に交換後、6時間で500mlを滴下する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00259BB8E085145F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が夕食後に夕分の内服薬を内服する際、誤って翌朝分の薬を内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B25C1370C2A89D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグラックス錠500mg3錠分3、3日分の処方に対して、300mg3錠分3、3日分と調剤された医薬品を鑑査時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01259FD84F211457
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後透析のため、準夜帯に転棟されてきた患者。朝、内服薬を配りにいくと、持参されていた外来内服を飲んでいるところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017A2BF988222B2E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤が輸液ポンプを使用し投与されていた患者。0時から基剤の投与流量を40mL/hから20mL/hへ減量をする指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017CB31DFA745C6F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胆のう炎疑いにて入院された患者Aは、絶食補液中で、内服薬のみ朝昼夕で処方有り。認知症・不穏行動もありベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019859E8FCEEA36D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴施行中の患者。夜間、2時間おきに残量の確認をしており、それ以外にもトイレにつれていくために患者と関わっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B538180881F1EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者が使用していたピコスルファートナトリウム(液体)が使用中止により薬剤部に返品された。返品薬剤には患者氏名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D84BA5D40DCDB9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、ICD植え込み術を施行し、左胸に胸帯固定がある床上安静の当該患者である。右手手背よりソルデム3A輸液50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E7152DB6ECBA83
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVリザーバー留置術後、○日よりリザーバーより穿刺を行い高カロリー輸液を投与したが、穿刺針の位置が浅く、高カロ...