事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0241200CAFC1AA8D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日日勤帯でＰＩルート確保が決まり、サブルートからドブタミン投与することとなった。準夜帯の終わりドブタミンの入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05918061047C96E8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の内服薬を胃管カテーテルから注入した。水１．５ｍＬで溶解したパンビタンを注入したところ、３分の１ほど注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FFEE28AD0195C7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は２時の授乳時に内服薬があった。８回法で授乳していたため２時は授乳の時間であったが、他患者の対応や処置で授...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6D782554917989
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
利尿剤の内服が朝、夕（11時、23時）に内服する指示が出ていた児。 準夜帯（23時の分）で内服させる薬を準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H315A7A77D713EAC5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＤチューブ挿入中ＮＰＯの児。ＥＤチューブの先端の位置を確認してからミルク注入開始するかどうするかと検討中であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A0A3437587F4223
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時と１１時に抗生剤の指示があり。しかし、１０時と１１時の抗生剤実施することを忘れ、１２時にリーダー看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FA2641669E96B17
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟で、内服薬には１包１包に内服する日にちと時間を記入していた。 当日１１時、グルコン酸Ｋの内服チェックを同勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H560B67E1F25E2EA8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にてＥＤチューブより注入となっていた内服薬を胃管カテーテルより注入した。ＥＤチューブは１日８回用手吸引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59E5249581970472
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３０ｍｌ×８回法で胃瘻よりミルク注入を行っている児。１７時のミルク時にビフィズス菌投与があったが、投与し忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D483FE4E0492421
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時から速度指示変更があり、１０％糖液が４ml/hから１ml/hに変更指示があった。医師より他看護師に速度指...
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