事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00176DAC2164E58D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。持続点滴施行中で、23:30にポタコールR輸液に交換後、6時間で500mlを滴下する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00259BB8E085145F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が夕食後に夕分の内服薬を内服する際、誤って翌朝分の薬を内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00291B42CB3E9851
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:15 朝、タケプロン、ブロプレス、コタロー加味逍遙散エキス細粒、クラシエ桂枝茯苓丸料エキス細粒を与薬する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0046614D947BA10C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析から帰室したのが16:30ごろだったため、内服について医師に確認しようと思いつつ、そのまま他の作業をして準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A25A0E11AFE267
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の検温時に主治医より点滴の流量変更、酸素オフ、ミルク量UPすると口頭で指示を受ける。検温終了後に指示コメント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AC72A197DBD011
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬が4種類あり、バイアスピリン、トラゼンタ、メインテートの3種類が1袋に入り各1錠ずつ与薬、アムロジンO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BF7BE021EE41F6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭の際に内服薬が混じっているのを発見する。内服の内容は.ユベラ配合錠1錠、アーチスト10mg1錠、シグマート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C5B3DA1F172746
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時20分に午後のラウンドをおこなったリーダー看護師により、眠前内服予定のムコダインの薬袋が殻になっているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DBD8FA3005A13B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
HOCMあり、ICD作動で入院中の患者。内服トレーニングから自己管理へと移行していた。本日内服の処方が無くなる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E62D5752C76748
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル拡張術後、透析後に投与の指示のあった抗生剤を投与前に打ってしまった。