事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1102283210AACDEB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌にて入院、精査行い治療方針決定予定の患者。入院翌日に直腸鏡検査のオーダーあり、前処置として下剤内服と浣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43F0145CCDC15CAC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
口腔底癌にて入院中の患者。内服は看護師管理で1日配薬を行っていた。当日は深夜勤で患者の内服薬準備を行っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE9A811559949C77
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
TPN投与中の患者。 1.朝9:30に投与されていたTPNが終了となり新しいTPNの指示が入った。新しい指示は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA3104C09E2A7214
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、10時分と16時分の内服薬を準備する。その際、薬袋の時間を確認せず、1日1回22時に内服するタミフルを10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5857B7725DCC684C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時20分頃まで点滴更新などの手伝いをしており、日勤終了時間になっていたため、急いで申し送りをもらう。情報収...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF34032E26EDFC194
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日夜勤前の情報収集にて指示に「インスリン種類回数変更」とあり必要時一覧を確認。 インスリン朝夕眠前から朝夕に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3B4980649313506
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心移植後の患者。看護師管理で内服を行っている。骨塩定量の低下あり週1回起床時にボナロン錠を内服している。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAB075C44E127841
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後内服予定の内服薬を誤って朝に飲んでしまったと患者から報告あり。主治医に報告し、その日の夕分の内服はSki...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F1EB98C68AE39A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎盂腎炎にて1日1回バンコマイシン投与中の患者。22時投与の指示が指示簿に書かれていたが、見逃し10時に投与す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B47B57A92C2F7C8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
レベルクリアであり、自宅では内服問題なく飲めていたため、入院後も自己管理としていた。夕食後、患者より、間違って...