事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAC1F66B3188BA47
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯に受け持ち患者の内服のセッティングを12時頃に実施。実施入力画面で残薬チェックをしながら昼分の内服薬をセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1936FB0D1768C02B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
UAP疑いにて入院中の患者。 朝分としてリバロ上がり次第内服の指示あり。内服薬上がってきたため投与したが実施入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAD697E242089A4D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボ・ヘパリン１万単位／生理食塩液５０ｍｌという指示に変更されていたが、変更前のノボ・ヘパリン１万５千単位／生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE376D624DF2778A2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドサイドにて理学療法を実施中、ベッドG‐upを行い、リハビリテーションを5 分程度継続していた所、心電図モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303EFEE8026DDABA
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は長日勤で勤務しており、胸腔鏡下心膜開窓術後患者（患者Ａ）とＡＶＲ術後の患者（患者Ｂ）を担当した。患者Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H697AF799DD62882D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１５時に医師よりハンプの投与中止の指示を受け、投与量をゼロに設定した。また同時に、ＰＴから補食の提案があり医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBEF33676EC1A2E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で緊急入院となった患者。入院後医師より電話でバファリン２T内服の口頭指示を看護師Bが受け、○特から準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H358FCD2EEA97C762
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心不全にて加療中の患者。前立腺肥大に対して、ユリーフ4mgを朝夕１Tずつ内服していた。当事者１は朝担当して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7D924EF048ACE71
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者急変時，ノルアドレナリン2mgと5%TZを使用し計50mlに調剤すべきところ，5%TZ40mlを使用し計4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7D11F1F24E9E7E4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞で入室した患者に3点モニター心電図の電極を貼付し、心臓カテーテル検査室へ移動した。カテーテル検査終...
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