事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
367件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA5E4FE205D9545D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜でべニロン-Ｉ 1瓶/50ｍｌ(total 400ml)を20ml/ｈで20時間で投与の指示あり。 ８瓶全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7F72C43EC570AF1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿には抗生剤投与を時間指定で（10時/18時）と記載されていたが、投与し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C53B812028C4B79
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴の薬剤変更指示あり。ソルデム3A内にヘパリンNa500単位/mlを0.2ml点注の指示あり。準備はノボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H903E4AE545D19587
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示変更前に投与する点滴をダブルチェックし準備した。その時の指示通りに与薬を行った。その後、指示が変更されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140E6840BEA8ED2B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンが指示簿では500mgと生食20ml投与と記載されていた。処方は500mgが2Vと生食100ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H493B39B3E2F8EF56
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リフトスケールのシートを敷く際、右側臥位に向くことを説明した時に自己にて横に向こうとされ、そのはずみで頭元に置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C0160969A0105A1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時頃、ICU看護師より「使用中の人工呼吸器が異常警報発生しディスプレイがシャットダウンして黒くなりました。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C4C77111981E2B8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入室の患者にあらかじめICU指示簿に入力されていた抗生剤をそのまま投与したが、術中に使用した抗生剤を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AD3A241255994EF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の個室を訪室すると胃管に手を引っかけており、看護師が止めようとしたときには抜去していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF00BA44542247231
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯に透析から帰室し、TPN：60ml／H、持続ヒューマリンR：0.6ml／Hで開始する。途中、TPN：30...
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