事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF35CBE49DB424B6D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者Ａは集中治療センターで夜勤帯勤務を行っていた。２２時３０分、救急センターより応援要請があり、救急センター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8D5B5F155609044
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
NG挿入中で両上肢抑制しており、10数分前にNGチューブに触る行為あり、抑制強化していたが抑制帯すり抜け自己抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBA5092DF5B07B6F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯4時に呼吸器の吸入部のT字コネクターを外し吸入実施。その後体位交換や1時間毎に吸痰実施した。 日勤の引き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B149126BA01E400
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍｌにアスパラカリウム８ｍｌ入りの点滴を０時に交換する際、輸液ポンプの落下速度を変更する必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BB32CDF62CF8D7B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルート内の混濁の有無、刺入部の観察、患者様に疼痛の有無を確認した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CC560488022A289
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日夜勤で夜間救急病棟の担当であった。夜間救急病棟は自立歩行できる８０代の女性と自分で寝返りをうつことができな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC62E6A4B90D12C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗生剤投与のため訪室すると、ED・PVを自己抜去しているところを発見。両上肢ミトン装着していたが右手外れていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H226B3BC3084106DC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈解離保存的にて治療中。高血糖ありＨｕ?Ｒにて血糖コントロール。３時間ごと血糖測定施行している患者。血糖１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA008B4CF13E0AE76
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
完全房室ブロックで心筋梗塞疑いの患者。外来出しで心カテ施行後ＩＣＵ入室予定であったため外来でカテの準備進めてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE55BC28C4B238B5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
対象患者はCPA状態で搬送され、挿管し人工呼吸器管理が必要な状態であった。 救急外来では簡易持ち運び式の人工呼...
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