事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCBC64857EC12E87
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
HIT抗体陽性であることは、カルテに付箋で書かれていたが、それを十分確認しないままヘパリンロックを指示した。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE444BFA635628761
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ハンプ1V+注射用蒸留水10mlのところ、注射用蒸留水20mlで溶解し投薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE7482D25BD85D7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急患者が搬送され、医師の指示で患者にBiPap設定(FiO2=1.0)を装着した。看護師Aは、酸素ボンベガス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4A7F31B77DF6279
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
CT検査をオーダしたが、施行される前に誤って以前のCT検査の結果で診断を行い、患者を帰宅させようとした。会計時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071BA53AC8D67971
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
高K血症で救急外来を受診した患者に対し、救急外来処置室でモニタリング・治療が開始されていた。 この患者に対し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54BC25BE04758620
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
口答指示でソリタ?T1号 500mLの指示あり、点滴・採血施行する。 入院となり、実施とラベルが貼ってなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD5C1631416449AF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86B7A8025AF5011F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖であるため医師により末梢静脈路確保(24G)され、ブドウ糖注射液40mLを約10分かけて静注された。ブド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53DE51D3211BB525
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手指切創で受診の患者。 診察担当の研修医と上級医が一緒に創部確認し縫合処置の適応と判断した。 局所麻酔下に縫合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FE97ACAB7DB3615
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性腹症の患者さんに鎮痛目的でカロナール200mg1Tで処方。添付文書では1回300?1000mgとなっていた...