事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2A1678B4C1078B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来にて部品定期交換(6ヵ月) 医師同席の元、体外ケーブル、電池ケーブル×3、Yケーブル、アラーム用電池を交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1409821AE22B4BF6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTシミュレータ室のCT用造影剤注入装置が故障していることが検査前に判明したため、造影CT撮影予定であった当患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D06DD587AA83025
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者の放射線治療準備後、X線照射時にX線が出なかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C0F5FCDC6EFD14E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡観察中に画面が消え、電源を入れ直しても元に戻らず、業者に電話連絡し指示通りに対応したが同じであったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5948B232CBCD6286
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前立腺癌密封小線源療法中に治療システムのコンピュータエラーで治療を中止した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65DBEFF2B77F14FC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後最初の治療開始時に装置の故障が発生した。速やかに修理対応を行ったが、業者による修理・復旧まで2.5時間を要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88A6479BD83E50D0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
突然、人工呼吸器のモニタが消えて自動で復帰した。用手換気に切り替えその後機器を交換した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96709DEE58ADC6B9
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピーによる放射線治療計画用CTにおいて単純スキャンの途中でエラーが発生して停止した。その後のテストスキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CD8A192DB863BAE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピー治療時、トモセラピーにてCT撮影中、装置が故障。復旧のめどが立たず、7名の患者様が後日に延期となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA84D0B1AA9DDC6B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前の治療において9人の照射を終えたのち、当該患者を治療台上で整位した後、照射前に放射線が出なくなった。速やか...