事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B435E2F4656B23
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0393CB307527C303
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C81C4DCE32DA720
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためＮＩＣＵ入室となった。看護師Ａにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H178A42C7125A5C1A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査時、SPO2低下にてバックバルブマスク使用する際マスクが接続されていずスムーズにいかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F2509C05573B349
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV回路を準備している際、滅菌の袋から回路を取り出したところ、ウォータートラッフ゜が下のカップの部分が外れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D1D5C7BAF88F0AA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者で加湿器を併用している場合は、１週間毎に回路交換を施行している。回路の交換日の患者がおり、滅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFB03F9F9518001
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早出業務でプライミングが終わった時に午後に透析を始める予定の患者Aを午前に、午前に始める予定の患者Bを午後に変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E024B2E73A2E08E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査の器械準備時、前立生検時に使用するエコープローべに穿刺ガイドを装着したが装着状態に不具合があった。検査時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E73264D61595CA0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児に対して、成人の回路を装着し20分ほど使用した。圧や換気量、患者の全身状態などは観察を続けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EABA5574808A2C5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レンジャー血液・輸液ウォーミングセットの破損 Ｐｔ入室前の準備でレンジャー血液・輸液ウォーミングセットのイ...
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