事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24021C7395C1BB1B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時の申し送り後麻薬の確認を夜勤者と確認を行なう予定であった。しかし、別の患者が呼吸器を接続しており確認のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H291E6D0B9F9B2C08
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時台、準夜帯の情報収集を行っていた際インスリン注射のある患者の指示画面をコピーした。夕食時のインスリンが増...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4047F1F01B89589C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で蘇生後の患者を受け持った。患者は低体温療法を開始するために筋弛緩剤の投与が必要であり、医師よりエスラッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43C9F536152967D6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来での処方でチラージン15μgのところを15gで発行した。調剤薬局より連絡があり、gとμgを間違えていたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6584B07168D9876B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿性腎症のためインスリン自己管理にて投与中の患者。透析日と非透析日でそれぞれインスリン投与量の変更指示あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C7C93B7CAADEE1A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持続点滴内にラシックス(1A 20mg 2ml)1.5ml混注するところ、3ml(1.5A)混注してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C91AC68D80A0E1F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の疼痛があり看護師は主治医へ報告する。アセリオを使用するように指示があり看護師はアセリオ100mlを15分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H963E5B21A1617586
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁狭窄閉鎖不全症にてAVR・弁置換術後の患者様でヘパリン持続投与中であった。点滴をダブルチェックし23時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8DFBEC8CEDA32F6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリリス点滴静注300mg3V(90ml)に生理食塩水90mlを45分で静脈点滴する処方が出ていた。処方箋・パ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB037F97FE8A8C8C3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・スローケー2錠投薬するところ1錠しか投薬していなかった。