事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H199D64A3911E1A83
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓癌に対してＬｏｗ Ｄｏｓｅ ＦＰ療法中で、連日シスプラチン１０ｍｇを１時間で投与。当日も主治医がインフュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E73E66E9AFF2C20
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右蜂窩織炎、低酸素血症で救命センター入室の患者様。意識レベル良好で軽介助で車いすに移乗できるADL。腎機能悪化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6014B5D6D233C4F7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプで持続点滴20ｍｌ/Ｈで実施中の患者。19時の点滴交換の際にＰＤＡを通したが、流量が60ｍｌ/Ｈに変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DDA89A8AB196904
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンの投与を情報収集し指示は１時間と記載があったが、最近他患者で２時間投与していたためバンコマイシン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88F073F012EC1FF4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リツキサンの初回投与で「初回のみ25mL／hで点滴開始1時間後100mL／hにUP更に1時間後200mL／hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H993A2EC0B90A8BAC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢持続点滴を輸液ポンプで実施している患児の輸液速度が２０ｍＬ／Ｈであったところ、１９ｍＬ／Ｈでセットされ開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA00275DDC52B490B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日絶食となり、点滴の指示があり、１０時４５分よりビーフリード５００ｍｌから開始１００ｍｌ／Hで滴下していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB29F0AE48CE75C05
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絶食で ビーフリード１００ｍｌを２４時間まわしている患者。１３時に訪室するとビーフリードが残２００ｍｌになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9DF33E21C2AC4D5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプ使用中の患者。１３時の検温時、２０ml/ｈで速度指示のある点滴が８ml/ｈで投与されていることに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEF427000C935EC3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 500mlを輸液ポンプで20ml/hで滴下するところ、10ml/hで滴下していた。
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