事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0188B6B9387BA830
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から内服開始となるパリエット10mg/1×夕を前日夕から内服させてしまった。朝日勤者への申し送り時に気づき,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031C987DE643BBF2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間ロック中であったが、抗生剤投与時間が1時と13時であった。夜勤帯看護師は投与時間を変更したい旨を指示棒にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0555FBAD5F19DFC2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日1回昼食前のトレシーバ注フレックスタッチ12単位を朝食前に施注した。当事者がパソコンに実施入力する際に誤り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068C7FA579291182
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服配薬時配薬ボックスを確認し配薬は行った。準夜看護師から夕方の配薬分が不足しており、朝の内服時に夕方の分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B25A448B682A9E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
正常圧水頭症でLPシャント術を行った患者。記銘力低下しており、説明などを覚えていないことがあった。 起床時に4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0768A0CFB7720C5B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に施行予定のクレキサン2000単位が、日中施行するチームBOXに入ったままであることを同チームNsに指摘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9F9138A700F93B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は2ヶ月前に骨接合術を施行し、退院を予定していたため、1日分のトレーケースを使用して内服の自己管理を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9263E53BA0F115
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行、翌日より2日間は副作用予防の点滴(ステロイドも投与)を施行。化学療法後2日目当該日から倦怠感や食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9577C837AF319C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の点滴を前日に病棟に払い出してしまっが病棟で気づき返却される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D922C84ABB85C3C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い