事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C60632B3A341CD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
実施日当日朝、病棟看護師より当直担当薬剤師に電話があり、本来、アンプルが1本しか入らないはずの薬袋に、全く別の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F44F70ECDE9472
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後に療養病棟に転棟となったため、薬局内にある夕からの処方が配薬するよう手配されていた。同じ患者の7日後分の処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H241855BE4AC9FE68
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ0.05γで持続投与中。シリンジの表示がハンプ2V+5%グルコースと記載されているのを発見。処方箋・指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A3F69E2BAF0B05
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖時;ブドウ糖5gの処方に対して『ブドウ糖10g』の印を押して交付した。(薬剤部には『ブドウ糖10g』印し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CE4B5A20DD8BCB3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃ソタコール0.5錠7日分を調剤したが、半錠を分包する際に印字表を見間違ってソタコールの印字の所をソラン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33D050F259725219
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者でソセゴン投与の口頭指示があり、受け持看護師からダブルチェックを依頼された。 本来なら、指示簿あるいはP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34B36D53FD77E6B6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベストロン点眼薬を調剤する際、溶解液のみを病棟へ払い出し薬剤を溶解していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E261FF4CD50E13
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
精神科患者の入院処方を調剤。服用時間ごと一包化指示だったので錠剤と共に一包化を行った。処方箋の指示は夕食後だっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38139B6296094B4D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別をしたが、半夏厚朴湯を半夏瀉心湯で入力してしまった。鑑別の結果は掲示板とプログレスノートに記載され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C3529999B421697
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中からCVVHD開始。開始時のヘパリンが普段の5倍ではなく2倍の希釈でつながれていた。 交換時、シリンジの大...