事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05125C25554EB157
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は調剤監査をしていた。監査中に散剤(ムコダインDS 3g 1日3回 6日分)のみが入っていない調剤薬が回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0649AF4A2242E71F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日投与の処方はセロクエル細粒50%50mg/夕食後1日分、翌日以降投与の処方はセロクエル細粒50%100mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F510850CC624FD1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管にて入院された際、違う患者名の薬袋に入ったプルゼニド錠を持ってこられた。前回、退院された際に誤って混...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18969E04E0DABDCE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アナフタニール10mgのところ、トフラニール10mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E67254446D95A5F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
膠原内科受診後、院内薬局にて薬を受け取った。同日夕、患者が帰宅後薬を確認したところ、ユベラNカプセル100mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EC456193176E570
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウムの予製の入っている引き出しから調剤を行った際に、調剤済の「カマグ 0.5g/包」の中身が、色調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2025FBFF3FC8CE89
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の取り違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26469396A6EC018E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤中に薬剤を取り違えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D220E33DCAF80E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セファゾリンNaのところ、誤ってセフトリアキソンNaにて調剤されているのに気付かず、監査後病棟へ払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H297EB46446E343A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブタミンの希釈液が生食のところ誤って5%糖液を払い出してしまった。 病棟の看護師が投与前に気付き返却となった...