事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015029AD5F5E07A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0766841279E3A41F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟業務の一環として1年次研修医が薬剤処方のオーダーを電子カルテ上に記載した。その際、上級医の監督を十分に受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095C0CA0AEAA2A07
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方せんを一包化にせずに処方した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6A787336339EE9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
食物アレルギーの誤食により蕁麻疹が出現し受診した児に点滴をオーダーする際入力ミスで投与量の1/10でオーダーし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27409E38DA83B06F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー性気管支肺アスペルギルス症にてプレドニン減量中。1mgまで減量していたが、亜増悪のためプレドニン20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30F8154B38FA62D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血傾向にあり、利尿が付いたことで呼吸状態は改善したが、血行力学的な脳梗塞をうたがっていた患者で、幸い症状増...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36E18AEB5EE435E9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診でベネクトミン50mg+生食10mL 1日2回 昼・20時 の指示を受けた。 指示簿は正しく記載したが注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H409D367EBF88F64D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋では「オキノーム散 5mg 1包 痛い時 10回分」という内容であった。本来ならば調剤者として「オキノー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4531858F8CCA17D5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師より大建中湯内服、食前に変更と口頭で申し送りあり。看護指示確認すると昼食前もあり、他の看護師とダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5037E5EF05841809
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛時の内服セレコックスが夕食後400mg内服開始であり、翌日より1回200mgを朝、夕で内服であったが、処方...