事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D22D52E43AE2361
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
嘔吐があったため昼食は下膳していたが、夫が購入したヨーグルトを摂取していた。準夜帯の看護師により、経食道心エコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D6B1A98C9B2D617
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
慢性貧血で輸血施行目的で入院された患者。安静度は棟内のみ可であり、入院時本人に説明済み。患者はGF施行予定であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EB6B6A817823A52
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血オーダーあり。新人看護師が2人の採血を担当し、採血管のチェックをひとりで行い、先輩看護師の見守りの中で採血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H650955DA6115185E
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
・午後からのPCI開始時間が未定の患者を、予定時間の13時に血管撮影室へ移送してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H738D54C930679403
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
尿からMDRP感染症検出されている患者。入院後検査指示入力されリーダーから指示を確認するよう伝えられる。採血と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EA9BFCC2D15F78C
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
性器出血の精査目的で入院した患者に対し、入院後採血のオーダーがあった。しかし、採血管のラベルを見たが、担当患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87C4E7F4D42FBFF3
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
うつ病の治療目的で入院となった患者。外来オーダで呼吸器内科より検体採取の指示があり、前日の夜勤者が採血管の準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFCD88578EA1FFDC
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
CGM装着中でCTに行くがCT室よりCGM装着中であり検査できないと言われ帰室される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3A177C441CC8CBB
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
腹水・肝硬変で入院された患者。酸性化剤蓄尿と一般蓄尿のオーダーあり。夜勤帯からの引継ぎで別々に蓄尿してないため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF59C58416EAC8CC
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
左変形性膝関節症で左TKAを施行した患者。採血データでKが上昇した為カリメートを内服していたが、K値が低下しな...