事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
140件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0158FD2C650712E4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時過ぎに入浴のためモニターをはずした。その際に電源を切っていた。装着してからモニターの確認がすぐにできてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303168DA8F00605
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療養中の患児と手術後の患児が隣り合わせにいた。二又の酸素にて片方は持続的に酸素を経鼻カニューレで投与してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03302FEFA8E7E822
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドサイドリハビリで端座位訓練施行前に気切管理の人工呼吸器を装着した患者で、アームからチューブを外しアームを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BB8BD49A837D5A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝性脳症、脳梗塞を併発した患者状態の観察のため、心電図モニターが装着されていた。背景に記述した通り、モニターの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C1B0632B8EB9D5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎、肺うっ血を呈した患者で病棟では酸素流量2L(nasal)であった。理学療法室到着時に酸素投与の確認を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2A1678B4C1078B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来にて部品定期交換（6ヵ月） 医師同席の元、体外ケーブル、電池ケーブル×３、Yケーブル、アラーム用電池を交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC23CDC028521E3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を２０ｍｌ/ｈとすべきところを２００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE7482D25BD85D7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急患者が搬送され、医師の指示で患者にBiPap設定（FiO２＝1.0）を装着した。看護師Aは、酸素ボンベガス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426BBD3CF9D852
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12：00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119BD9A06B060E89
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU入室時、麻酔科にて呼吸器がつながれた。BPが安定せず、ドレーンからの出血も多く、精神的に焦っていた。少し...
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