事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H159CE5778F36F200
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
メイン終了時のガーゼカウントの際に1枚ガーゼの5枚束がないことに気付き捜索。直接介助者の足段の隙間から発見され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA25C418C284FC8
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
弁置換の針が医師より返却され、針処理をしている際に、針が1針ないことに気がついた。 捜索した結果、オイフのポケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61BB85068ABE98BF
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析後に血糖測定実施しなければいけなかったが、透析から帰室後、昼食分の食事は拒否され、腹痛を訴えたため、トイレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H983DC76CF6D2A6D5
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析終了し、透析後の体重測定をせずに病棟に帰らせ、受け持ち看護師がサマリーを記入しようとし入力されていない事に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2E8824D1D59883D
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
酸素投与の指示コメントが出ていなかった。夜勤帯の担当者とも確認しておらず、経鼻0.5Lで投与されているところを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7A1C041A10FD254
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日8時45分入室で右眼斜視手術をする予定の患者であった。前日21時49分までの指示では前投薬が出棟時筋肉注射...