事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F8BB6FCF234F10
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の夕食前に投与する「ツムラ６８」を配薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1102283210AACDEB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮頚癌にて入院、精査行い治療方針決定予定の患者。入院翌日に直腸鏡検査のオーダーあり、前処置として下剤内服と浣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11CAAF1A8A5D4E8E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッドサイドに朝食後薬のフェブリク１錠が落ちているのを発見する。いつ飲み忘れがあったのか不明。脳梗塞あり、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H179214440D84B9A5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎後側弯症で腰部後方後方固定術の術後１４日目の患者に対して口腔外科より口腔ケア目的でＡＺ含嗽用配合細粒が処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23DA9510DCA37164
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者が配薬確認したところ、夕分と眠前薬が1日分足りない事を発見。 昨晩はNS側で配薬していたが、自分でも出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26B930CA80D66A9B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ピコスルファートナトリウム毎日投与の指示を確認するも見つけられず投与せず。 翌日の勤務者より、毎日指示があるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3028D1AB6F7F2876
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者退院時にチェックリスト確認不足であったため、退院処方を渡し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3825077D67A98BE4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後患者より、「夕食後の薬が1日分多い。どこかで間違ったのだろうか？」と報告有。薬袋の中身を確認すると朝分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E2DDE593E71479C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13:15腎臓内科当直医によりCHDF再開された後、圧モニターを確認してチェック板に記載した。15時の積算確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4078952A0E80C3E7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食時の配膳の時に内服薬を気がつかず乗せ間違えてしまった。午後に薬剤師が薬の説明に行った時に、昼食時にゼリーの...
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