事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8AF8833E4C5292
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時眠前のフランドルテープを貼用しようとカートを見ると、前日眠前のフランドルテープが残っていた。又、患者には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E62EB65999F6C4C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼〜開始の内服薬(ネキシウムカプセル20mg、アスパラカリウム散50%)を同日準夜帯で内服する。当日分と別に翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FA9E030471D135
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H189AA1BF5B4519A8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時のフェントステープの貼り替えの際に、前々日のフェントステープがまだ患者に皮膚に残っており、外すべく古いテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA30C76FE662500
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時の貼付薬を貼付し忘れた。20時にその薬を貼付しようとした勤務者によって発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21981E5AB66F6EDC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左踵部に褥瘡あり。前日、褥瘡回診にて医師より「石鹸洗浄後、白色ワセリンとメロリンで保護」と指示有。当時、看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22FFEE28AD0195C7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児は2時の授乳時に内服薬があった。8回法で授乳していたため2時は授乳の時間であったが、他患者の対応や処置で授...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D7D8BAA25347B6D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にホクナリンテープ2mgを貼った。その際、患者がホクナリンテープを剥がすことが予想されたため、パーミロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38CDFE56E7278BBA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科病棟へ転棟後本日分の張替えたフェントステープが麻薬使用記録用紙にないと連絡あり。10時の麻薬(フェントステ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B57E805230DE911
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
児の左胸部にホクナリンテープ1枚が貼付されていることに気付く。指示では1/2枚であり、すぐに半分カットし1/2...