事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018B42DFEEB99C31
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背部の清拭・おむつ交換を行っている最中に点滴終了のアラームが鳴った。側臥位は患者にとって苦痛を伴う体位であるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C8DA11EB1564B4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で受け持った患者で、後腹膜線維症に対してプレドニン１５ｍｇを朝夕２回投与の指示が出ていた。パソコンと注射箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025D4AEFF12E46F1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B046375EA9978A6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中のＰｔ、（5％Glu500ml、5FU200mg）6時〜12時滴下の予定が、滴下調節不良にて10時4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCA1EA1A93E85A8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に点滴変更の指示が出ていたが、エルネオパ1号輸液を2号輸液に更新できていなかった。退室先では、点滴の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E282220FAF91947
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中、悪性黒色腫脳転移のため、化学療法（weekly パクリタキセル）、放射線療法施行中。前日の採血では問題...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11803DA9E291D8B0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体中止で抗生剤を開始するところを同時に実施してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E77D22163ADEB7C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴を行っている患者の点滴を準夜帯看護師が０時に交換し、流速４２ｍｌ／Ｈに調整した。その時点で患者は右側臥...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21FC5224CD41C037
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血の患者でエルネオパ2号にヒューマリンR20単位をCVカテーテルから投与中の患者。時間薬のシプロフロキサシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25835B7996A74117
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日２本のメインの点滴指示があり、１本目と２本目の順番を間違えて投与してしまう。
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